Гбоу впо дальневосточный

ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Ишемическая болезнь сердца

Куратор:студент 402 группы лечебного

факультета

Хабаровск, 2012 г.

Общие сведения

Ф.И.О.: Больной N, 56 лет

Пол: мужской

Дата рождения: 03. VI. 1955

Группа крови: A(II) по системе AB0, Rh (отрицательный)

Место жительства:

Место работы, занимаемая должность: не работает, инвалид III группы

Дата поступления: 12. III. 12

Дата курации: 14. III. 12

Направлен: поликлиника по месту жительства

Направительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения IIФК, ухудшение ПИК (2004 г.). Синусовая тахикардия, ХСН Iстадия, IIФК по NYHA. Артериальная гипертония IIст. риск 3. Атеросклероз аорты.

Диагноз при поступлении: ИБС: Susp. не Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (7-дневной давности). ПИК 2004 г. Артериальная гипертония IIстепени, риск IV, криз. ХСН Iст., 2 ФК. Атеросклероз аорты. ЦВЗ, хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

Диагноз клинический:Основное заболевание, комбинированное:

1) ИБС: не Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, класс тяжести III. Постинфарктный кардиосклероз (2004 г. нижняя стенка левого желудочка)

2) Атеросклероз аорты

Осложнения основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность Iб стадия, II ФК по NYHA

Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия II степени, риск 4

Сопутствующие заболевания:

1) ЦВЗ: дисциркуляторная энцефалопатия

2) Хронический остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника

Жалобы

Дата поступления: 12. III. 12

Дата курации: 14. III. 12

На момент госпитализации:жалобы на повышение артериального давления до 160 ст., не купируемое приемом энапа, колющие боли в кончиках лопаток и по задней поверхности грудной клетки, появившуюся около недели назад.

На момент курации: слабость,преходящее ухудшение зрения, головные боли, боли в шейном отделе позвоночного столба.

Anamnesismorbi:Считает себя больным с 2004 года, когда перенес инфаркт миокарда, по поводу которого проходил лечение в инфарктном отделении. Однако приступы болей в сердце, сильной одышки при физической нагрузке отмечал ранее. Длительно страдает артериальной гипертензией, с подъемом АД до 140 ст. По выписке из инфарктного отделения регулярно принимает конкор (1,25 мг), при повышении АД принимает энап (25 мг). Примерно за неделю до поступления отмечал колющие боли в углах лопаток и по задней поверхности грудной клетки. 12. III. 12 поднялось АД до 160 ст. которое не купировалось приемом конкора и энапа, в связи с чем обратился к участковому терапевту. На ЭКГ отрицательный зубец Т в V1-V5, участковым терапевтом был направлен в ГУЗ ККБ 2 с подозрением на ИМ без подъема зубца Q.

Anamnesisvitae:Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в психическом и физическом развитии не отставал. Окончил восемь классов общеобразовательной школы, отслужил 2 года срочной военной службы по призыву. Трудовую деятельность начал в 16 лет, в течение всей жизни занимался физическим трудом. Длительное время проработал механиком на речном флоте. Профессиональные вредности: шум, вибрация, психоэмоциональное перенапряжение. Холост, детей нет. Проживает в частном доме, условия проживания удовлетворительные. Питание регулярное. Семейный анамнез отягощен гипертонической болезнью у матери. Частые ангины, инфекционные заболевания в детстве отрицает. В анамнезе: туберкулез (30 лет назад, снят с учета), хронический гастрит, остеохондроз шейного отдела позвоночника, вертебробазилярная недостаточность, остеоартроз коленных и плечевых суставов с обеих сторон. Со слов больного, более 20 лет назад перенес травматологическую операцию по поводу перелома левой голени. Вирусные гепатиты, венерические заболевания, холеру, дифтерию, тифы отрицает. Курил с 1966 года более полутора пачек в день, бросил курить в 1996 году. Со слов больного, по результатам УЗИ-исследования щитовидной железы у него обнаружены какие-то узлы, был записан на прием к эндокринологу на 20. III. 12. Злоупотребление алкоголем отрицает. Гемотрансфузии отрицает, донором крови не был. Аллергологический анамнез: отмечает аллергические реакции неизвестной этиологии зуд, покраснение и шелушение кожи тыла обеих стоп.

Statuspraesens.Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. В словесный контакт вступает легко. Положение активное. Температура тела 36.7оС. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Осанка неправильная, сутулая. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные, нормальной эластичности, тургор сохранен, на тыльной поверхности обеих голеней заметна гиперемия кожных покровов с шелушением. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка без патологических изменений, распределена равномерно, выражена умеренно. Отеков нет. Грудные железы не увеличены, безболезненные, без уплотнений. Ногти розового цвета, утолщены, ногтевая пластинка округло выступает над уровнем ногтевых валиков. Губы, слизистые ротовой полости розовой окраски, ротовая полость чистая, язык влажный, слегка обложен дымчатым налетом, конъюнктивы слабоинъецированы. Периферические лимфоузлы не увеличены, пальпируется перешеек щитовидной железы. Костно – суставной аппарат без патологических изменений, деформаций, подвижность во всех суставах в полном физиологическом объеме. Скелетная мускулатура развита умеренно, тонус сохранен, сила 4, движения, надавливания и поколачивания безболезненны.

Осмотр дыхательной системы

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет, болевые ощущения в области носа отсутствуют. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, смешанный тип дыхания, ЧДД 17 Дыхание ритмичное, обычной глубины. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, эластичная, при пальпации отмечается незначительная болезненность в области задней стенки грудной клетки. Голосовое дрожание одинаково проводится над левой и правой половинами грудной клетки. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью – ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии: положение верхних границ легких справа и слева на 3,5 см выше ключиц, сзади – на уровне 7 шейного позвонка. При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.

Осмотр пищеварительной системы

Губы влажные, физиологической окраски, трещин, высыпаний, изъязвлений нет. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, кровоизлияний и язв нет. Язык влажный, слегка обложен дымчатым налетом, трещин, язв и отпечатков зубов нет. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.При перкуссии и поколачивании болезненности нет. При перкуссии передней брюшной стенки над всеми участками тимпанический звук. Напряжения мышц живота нет. Флюктуации не обнаружено. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, мягкий. Печень не выступает за край реберной дуги, край печени острый, мягкий, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный, оформленный, 1 раз в день.

Осмотр ССС

При осмотре области сердца изменения выявлены не были, патологических пульсаций не обнаружено. Сердечный и верхушечный толчки незаметны. При пальпации верхушечный толчок в 6 м Цвет кожных покровов обычный, заметна пульсация плечевых и общих сонных артерий с обеих сторон, сердечный горб отсутствует, болезненности в области сердца нет, сердечный толчок отсутствует. Перкуторно определяется смещение границ сердечной тупости влево. Тоны глухие, ритмичные, акцент 2го тона над аортой, дополнительных тонов, шумов нет. Пульс на лучевой артерии 70 Стенка сосуда гладкая, эластичность понижена, патологические изменения стенки лучевых артерий отсутствуют. АД на левой плечевой артерии = 120 ст. Отмечается пульсация общих сонных артерий. Шумов при аускультации брюшного отдела аорты, периферических артерий не выявлено.

Осмотр мочевыделительной системы

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. При пальпации области почек и надлобковой области выпячиваний нет, покраснений нет. В области мочевого пузыря изменений передней брюшной стенки не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация над лобком безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание 5-6 раз в день, свободное, безболезненное.

Нервная система и органы чувств

Больной отмечает преходящее ухудшение зрения вдаль, неоднократно повторяющееся в течение дня.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, речь обычная. Настроение спокойное. Зрачки на свет реагируют. Симптомы поражения черепных нервов, менингеальные симптомы, судороги, параличи, парезы, нарушения чувствительности отсутствуют. Рефлексы не изменены.

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза, результата внешнего осмотра, аускультации, перкуссии, представленных данных электрокардиографического обследования в поликлинике по месту жительства выставлен предварительный диагноз: ИБС: ИМ без патологического зубца Q. ПИК (2004г). Артериальная гипертензия IIстепени, риск IV. Распространенный атеросклероз: аорты, интракраниальных сосудов? (внутренняя сонная артерия?).

План обследования больного

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Определение уровня глюкозы сыворотки крови

Биохимический анализ сыворотки крови (АлАТ, АсАТ, MB-фракция ЛДГ, КФК, билирубин прямой и общий, креатинин, холестерин, электролиты)

Обзорная рентгенография легких

Динамическое ЭКГ обследование

Кардиоэхография с цветным доплеровским картированием

Ультразвуковое доплеровское сканирование сонных артерий

Коронароангиография

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Общеклиническое исследование мочи от 13. III. 12:

Количество: 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Удельный вес: 1013

Сахар: отрицательный

Белок: отрицательный

Эпителий: плоский, единичные в п/з

Лейкоциты: 1-3 в п/з

Эритроциты: нет

Общеклиническое исследование мочи от 16. III. 12:

Количество: 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Удельный вес: 1010

Сахар: отрицательный

Белок: отрицательный

Эпителий: плоский, единичные в п/з

Лейкоциты: 1-3 в п/з

Эритроциты: нет

Общеклинический анализ крови от 13. III. 12:

Эритроциты: 4,53*106/мкл

Гемоглобин: 129 г/л

Цветовой показатель 0,83

Гематокрит 0,37

Тромбоциты 218 *103/мкл

Лейкоциты: 5,7*103/мкл

Эозинофилы 1%

П/я 3%

С/я 49%

Лимфоциты 43%

Моноциты 3%

СОЭ: 9 мм/ч

Общеклинический анализ крови от 16. III. 12:

Эритроциты: 4,44*106/мкл

Гемоглобин: 120 г/л

Цветовой показатель 0,85

Гематокрит 0,36

Тромбоциты 225 *103/мкл

Лейкоциты: 6,7*103/мкл

Эозинофилы 2%

П/я 2%

С/я 67%

Лимфоциты 28%

Моноциты 1%

СОЭ: 10 мм/ч

Биохимическое исследование сыворотки крови от 13. III. 12:

Билирубин общий 12,8 мкмоль/л

АЛТ 20 Ед

АСТ 36 Ед

Холестерин 3,54 ммоль/л

В-липопротеиды 34 Ед

Мочевина 4,85 ммоль/л

Креатинин крови 70 ммоль/л

Глюкоза: 6,59 ммоль/л

КФК 84 МЕ

К+4,63 ммоль/л

Na+141,5 ммоль/л

Cl-106,1 ммоль/л

Ca2+2,11 ммоль/л

ПТИ 81,5-1,47

Общий белок 69,4 г/л

Биохимическое исследование сыворотки крови от 16. III. 12:

Билирубин общий 8,4 мкмоль/л

АЛТ 42 Ед

АСТ 61 Ед

Холестерин 3,43 ммоль/л

В-липопротеиды 35 Ед

Мочевина 3,44 ммоль/л

Креатинин крови 51 ммоль/л

Глюкоза: 5,05ммоль/л

КФК 197 МЕ

К+4,33 ммоль/л

Na+142,2 ммоль/л

Cl-107,0 ммоль/л

АЧТВ 59,6 с

Общий белок 75,6 г/л

ФОГК от 13. III. 12:

В прямой и боковой проекциях очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни не расширены, структурны. Синусы свободны.

Электрокардиография от 12. III. 12:

Ритм синусовый 67 Нормальное положение ЭОС. Отрицательный зубец Т в V2-V5, гипертрофия миокарда левого предсердия, желудочка. Рубцовые изменения в области нижней стенке левого желудочка. Выраженные изменения в области верхушки, передней стенки левого желудочка.

Электрокардиография от 13. III. 12:

Ритм синусовый 69 Рубцовые изменения в нижней стенке левого желудочка. Динамика не-Q инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка.

Электрокардиография от 15. III. 12:

Ритм синусовый 69 Рубцовые изменения в нижней стенке левого желудочка. Отрицательный зубец Т в V2-V5, гипертрофия миокарда левого желудочка. В сравнении с кардиограммой от 13. III. 12 без существенной динамики.

Протокол проведения коронароангиографии от 13. III. 12:

Под нейролептанальгезией прпоизведена пункция и катетеризация правой лучевой артерии. Интродюсер 6F. Селективная катеризация устья левой и правой коронарной артерии. На ангиограммах:

Ствол левой коронарной артерии:без гемодинамически значимых стенозов.

ПНА:в среднем сегменте стеноз до 80%, гемодинамически значимый, TIMI II.

ОА:проксимальном сегменте стеноз сомнительной гемодинамической значимости 50%

ПКА:в вертикальном сегменте стеноз до 60%.

Правый тип коронарного кровотока.

Заключение: стенозы ОВ-50%, ПКА-60%, ПНА-80%

Все катетеры удалены. Гемостаз прижатием. Давящая асептическая повязка.

Клинический диагноз

Основное заболевание, комбинированное:

1) ИБС: не Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, класс тяжести III. Постинфарктный кардиосклероз (2004 г. нижняя стенка левого желудочка)

2) Атеросклероз аорты

Осложнения основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность Iб стадия, II ФК по NYHA

Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия II степени, риск 4

Сопутствующие заболевания:

3) ЦВЗ: дисциркуляторная энцефалопатия

4) Хронический остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника

Обоснование диагноза

Диагноз ишемической болезни сердцабыл выставлен на основании данных анамнеза: установленный перенесенный инфаркт миокарда в 2004 году, приступы одышки при физической нагрузке; электрокардиографии: очаг кардиосклероза в нижней стенке левого желудочка(патологический зубец Q), инверсии зубца T в отведениях V2-V5, что соответствует подострой фазе течения инфаркта миокарда без подъема зубца Q; биохимического исследования плазмы крови: увеличение содержания КФК до 197 МЕ (от 16. III. 12), повышение активности АСТ до 61 Ед (от 16. III. 12); данных коронароангиографии, зафиксировавшей гемодинамически значимые стенозы огибающей ветви ЛКА, передней нисходящей ветви ЛКА и правой коронарной артерии. Класс тяжести настоящего инфаркта миокарда определяется наличием осложнений ИБС в виде хронической сердечной недостаточности Iб IIФК по NYHA(выставлен на основании жалоб больного на одышку, сердцебиение, утомляемость при физической нагрузке, исчезающих в покое) и приступов стенокардии в пределах II ФК (из жалоб больного), что соответствует IIIклассу тяжести ИМ. Диагноз атеросклероза аорты установлен на основании данных осмотра: пульсация сонных артерий; аускультативного исследования: акцент второго сердечного тона над аортой; жалоб больного на преходящие нарушения зрения. Диагноз артериальной гипертензии установлен на основании жалоб больного на многолетнее повышение артериального давления до значений 160 мм рт. ст.; данных объективного измерения АД в клинике. Степень риска артериальной гипертензии определяется ее степенью и наличием сопутствующего клинического состояния в виде ИБС, что соответствует 4 степени риска АГ. Сопутствующее заболевание в виде ЦВЗ: дисциркуляторная энцефалопатия, определено на основании жалоб больного на головные боли и преходящие нарушения зрения. Хронический остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника определяется данными анамнеза: установленный диагноз более пяти лет назад; жалобами больного на боли в спине, шее, головные боли. Диагноз сопутствующих патологий требует уточнен

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *